????日前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布消息，到2011年末，我國(guó)醫(yī)療體制改革實(shí)現(xiàn)了四個(gè)“明顯提高”和一個(gè)“明顯下降”：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高；基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平明顯提高；基層醫(yī)療服務(wù)能力明顯提高；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率明顯提高；基本藥物價(jià)格明顯下降。

????醫(yī)改的這些成績(jī)中，首要成績(jī)是基本醫(yī)療保障水平明顯提高：基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到95%，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例由60%提高到70%左右。這些數(shù)據(jù)表明：“病有所醫(yī)”在中國(guó)首次實(shí)現(xiàn)。

????筆者認(rèn)為，“病有所醫(yī)”的實(shí)現(xiàn)，是首次讓全體國(guó)民享受到中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果，無(wú)論是從中國(guó)歷史、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)還是當(dāng)前現(xiàn)實(shí)來(lái)看，都具有劃時(shí)代的意義，這也為醫(yī)改的深入推進(jìn)奠定了基礎(chǔ)。

????歷史上的醫(yī)療救濟(jì)

????“病有所醫(yī)”與“老有所養(yǎng)、住有所居”一樣，是幾千年來(lái)中國(guó)人的夢(mèng)想，既是歷代施行“仁政”的明君的目標(biāo)，也是儒家文化下心懷天下的士大夫的夢(mèng)想。

????“病有所醫(yī)”并不能依靠醫(yī)生們的悲天憫人和懸壺濟(jì)世而自動(dòng)實(shí)現(xiàn)，而是要依靠政府的高度重視和持續(xù)投入，古往今來(lái)都如此。

????在歷史上，政府對(duì)貧病救助的重視體現(xiàn)為“皇帝下詔”。根據(jù)著名經(jīng)濟(jì)史家侯家駒先生的研究，對(duì)疾病的政府救濟(jì)始于南北朝的北魏?；逝d四年（公元470年）獻(xiàn)明帝下詔曰：“朕思百姓病苦，民多非命，明發(fā)不寐，疚心疾首，是以廣集良醫(yī)，遠(yuǎn)采名藥。欲以救護(hù)兆民，可宣告天下民有病者，所在官司遣醫(yī)就家診視，所需藥物，任醫(yī)量給之”。此后，獻(xiàn)明帝之子孝文帝和孝文帝之子宣武帝也下詔幫助貧病之人。

????到了宋代，對(duì)于有病貧民的福利提供開(kāi)始成為常態(tài)，仁宗、神宗和哲宗先后下詔為病者提供藥物和醫(yī)治。南渡后，開(kāi)始成立藥物供應(yīng)的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，如紹興六年，“設(shè)置行在和劑局給賣(mài)熟藥，備民間購(gòu)取，夜間亦差官輪值，稍收費(fèi)用，以維持成本”；紹興二十一年在各州設(shè)立惠民和劑局。元朝也模仿宋代設(shè)立惠民藥局，并延續(xù)到明朝，宣德三年“令天下軍民貧病者，惠民藥局給與醫(yī)藥”。

????可以看出，歷史上的醫(yī)療救濟(jì)，體現(xiàn)為一種病后救助而非事前保障。這種病后救助，不僅范圍和效果很有限，還依賴(lài)于“明君”的仁政來(lái)維持，并未成為祖制（制度化的安排）；同時(shí)，政府的資金支持也沒(méi)有持續(xù)性在財(cái)政寬松時(shí)就“官給鈔500兩為（惠民藥局）規(guī)運(yùn)之本”（元太宗九年）；在財(cái)政緊張或者政局動(dòng)蕩時(shí)，就“停罷”（元至元二十五年）。即便不考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后和醫(yī)療技術(shù)缺乏的原因，“病有所醫(yī)”也僅僅是一個(gè)夢(mèng)想。

????1949年以后，與建立計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系相適應(yīng)，中國(guó)開(kāi)始建立城鄉(xiāng)的合作醫(yī)療體系，努力實(shí)現(xiàn)全覆蓋。以農(nóng)村合作醫(yī)療體系為例，巔峰時(shí)期覆蓋了農(nóng)村人口的90%，國(guó)家在給予醫(yī)療提供者財(cái)政支持方面扮演了重要角色，而公社向個(gè)人提供義務(wù)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)。但是以鄉(xiāng)村衛(wèi)生站和赤腳醫(yī)生為主體的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，醫(yī)療技術(shù)和救治水平普遍不高，成效主要體現(xiàn)在小病治療和傳染病預(yù)防上，大病防治的能力很低，而真正對(duì)于老百姓的生活水平和生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的，恰恰是那些大病。同時(shí)，農(nóng)村合作醫(yī)療體系有著嚴(yán)格的地域限制，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的其他政策一道，抑制了人口的流動(dòng)，在促進(jìn)社會(huì)基本穩(wěn)定的同時(shí)抑制了經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的活力。

????1978年之后，隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的逐漸解體以及財(cái)稅體系的改革，政府對(duì)醫(yī)療的投入大量削減，1978-2004年間，醫(yī)療開(kāi)支年增長(zhǎng)率為12%，高于GDP增長(zhǎng)率，同期政府投入占全部醫(yī)療開(kāi)支的比例卻從32%下降到17%。一方面是醫(yī)療開(kāi)支的快速增長(zhǎng)，一方面是政府支持的急速下降，使得“看病貴”成為各界抱怨和不滿(mǎn)的社會(huì)問(wèn)題。在這個(gè)背景下，2005年開(kāi)始啟動(dòng)醫(yī)療體制改革，把首要精力和資源放在醫(yī)療服務(wù)的主要供應(yīng)者公立醫(yī)院的改革上面，這是醫(yī)改最難啃的骨頭，而對(duì)于全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重視程度不夠、投入資源不足。幾年下來(lái)，公立醫(yī)院改革難以取得突破，“看病貴”也未能得到緩解，醫(yī)改沒(méi)有取得預(yù)期效果。

????始于2009年4月的新一輪醫(yī)療體制改革，核心就是要解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，是新醫(yī)改的核心理念。如今基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了13億人，“看病貴”的狀況得以基本改觀(guān)，幾千年來(lái)“病有所醫(yī)”的宏愿和夢(mèng)想終于成為了現(xiàn)實(shí)。

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