廣州市自今年8月1日起試點(diǎn)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)(簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”)制度，至今已1個(gè)月，經(jīng)過申報(bào)、評估、公示、批復(fù)結(jié)論等環(huán)節(jié)，已經(jīng)有老人成功報(bào)銷，還有人減輕了2/3的負(fù)擔(dān)。近日記者走訪了解到，自8月1日試點(diǎn)以來，全市共有928名參保人提出長期護(hù)理需求的鑒定評估申請，其中還包括了17名百歲老人，經(jīng)評審超過八成的申請人獲得批準(zhǔn)可享受待遇。

廣州市頤壽養(yǎng)老院的護(hù)工在喂享受長護(hù)險(xiǎn)的98歲黎艷珍婆婆食午飯。

　　申請難不難？定點(diǎn)機(jī)構(gòu)還會(huì)不會(huì)擴(kuò)大范圍？對于申請過程中各個(gè)焦點(diǎn)問題，本報(bào)記者獨(dú)家采訪了廣州市人社局。

　　文/廣州日報(bào)全媒體記者何穎思、盧文潔

　　圖/廣州日報(bào)全媒體記者莫偉濃

　　九旬老人住養(yǎng)老院 靠七旬獨(dú)生女補(bǔ)貼

　　甘姨的媽媽黎艷珍老太太已經(jīng)通過評估，可以享受長護(hù)險(xiǎn)基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理待遇。今年98歲的黎老太，住進(jìn)頤壽養(yǎng)老院已經(jīng)8年，雖然眼睛不好，但耳朵還很好，兩三年前跌倒后腿腳就不能走路，每天活動(dòng)空間主要在床上。知道記者探訪，黎老太顯得十分高興，還主動(dòng)回答記者的提問。

　　由于行動(dòng)不便，眼睛也看不清，黎老太購買的是養(yǎng)老院高級護(hù)理服務(wù)，吃喝拉撒睡都靠護(hù)工完成。起床、睡下都要由護(hù)工幫忙，洗漱、吃放、沖涼都由護(hù)工幫忙完成。每個(gè)月，高級護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、床位費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用加起來要5100元左右。

　　“之前我說，求神拜佛一定要她(黎老太)先走，我才安心走。”甘姨告訴記者，她是黎老太的唯一女兒，老太每個(gè)月養(yǎng)老金3000多元，根本不夠花，自己每個(gè)月還要“補(bǔ)貼”一千多元?！懊總€(gè)月光紙尿片就要五六百元。7月?lián)尵冗^，一個(gè)星期就花了一千多元?！崩枥咸旧碛懈哐獕?、糖尿病，甘姨每個(gè)月都會(huì)到醫(yī)院幫黎老太開藥。甘姨說，自己也76歲了，心臟還做了搭橋手術(shù)，子女又要上班，如果黎老太生病住院，只能請醫(yī)院的護(hù)工，所以會(huì)盡量選擇在養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老院起碼本身有護(hù)工照顧。

　　黎老太屬于第二批通過長護(hù)險(xiǎn)需求評估的參保人，不過由于批復(fù)在8月底才收到，評估意見出具后次日開始享受待遇，所以目前還未能看到整月的報(bào)銷情況。記者粗略計(jì)算，若按每個(gè)月最高可報(bào)銷基本生活照料費(fèi)用2700元，加上醫(yī)療護(hù)理待遇，黎老太每個(gè)月5000多元的花費(fèi)有一半左右可以報(bào)銷，黎老太自己的養(yǎng)老金就能支撐，將大大減輕甘姨的負(fù)擔(dān)。“這真的要感謝黨和政府。”甘姨說。

　　焦點(diǎn)

　　長護(hù)險(xiǎn)可報(bào)銷多少？ 8月整體報(bào)銷比例63.3%

　　荔灣西塱敬老院的梁大爺則喝上了頭啖湯，他在8月中旬通過了評估，從8月18日~31日享受機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇共計(jì)14天。據(jù)統(tǒng)計(jì)，梁大爺在這14天內(nèi)的基本生活照料服務(wù)費(fèi)用共1568元，其中238元超過限額，剩下部分個(gè)人自付332.5元(個(gè)人自付比例25%)，長護(hù)險(xiǎn)基金支付金額997.5元(俗稱報(bào)銷，支付比例75%)。

　　在享受長護(hù)險(xiǎn)待遇前，梁大爺?shù)拇参毁M(fèi)及護(hù)理費(fèi)每個(gè)月要支付約3360元，享受長護(hù)險(xiǎn)待遇后床位費(fèi)及護(hù)理費(fèi)個(gè)人支出約為1222元/月，僅約為之前的1/3。

　　對于享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的老人來說，符合條件的基本生活料理費(fèi)用，以及醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用分別在限額內(nèi)，是可以按比例報(bào)銷的，其中在養(yǎng)老院選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，報(bào)銷比例是75%，居家護(hù)理的報(bào)銷比例則為90%。

　　值得注意的是，因?yàn)橄揞~的原因，對于護(hù)理費(fèi)用超過限額的參保人來說，整體的費(fèi)用報(bào)銷比例沒有75%或90%那么高。來自廣州市人社局的統(tǒng)計(jì)顯示，根據(jù)長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的8月份長期護(hù)理費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表統(tǒng)計(jì)，長期護(hù)理保險(xiǎn)整體報(bào)銷比例約為63.3%。

　　申請長護(hù)險(xiǎn)難不難？ 超過八成申請人獲批

　　對于養(yǎng)老院和老人來說，長護(hù)險(xiǎn)還是新事物，待遇申請仍缺乏經(jīng)驗(yàn)。記者走訪就發(fā)現(xiàn)，通過養(yǎng)老院申請長護(hù)險(xiǎn)的“通過率”參差，有的養(yǎng)老院通過率不高。

　　松鶴養(yǎng)老院是長護(hù)險(xiǎn)首批定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之一，該院負(fù)責(zé)人勞偉敏介紹，今年8月遞交了該院第一批85歲以上申請長護(hù)險(xiǎn)的老人名單共130多名，最終通過評估能享受長護(hù)險(xiǎn)的老人有70多人。而據(jù)廣州市頤壽養(yǎng)老院院長林倆宏介紹，該院共有410名老人，其中失能失智的占近六成。養(yǎng)老院為第一批83位老人申請了長護(hù)險(xiǎn)，有7人不獲同意，有13人同意享受基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理待遇，另有63人同意享受基本生活照料待遇。

　　從全市情況來看，通過率不算低。記者從廣州市人社局了解到，自8月1日試點(diǎn)以來，共有928名參保人提出長期護(hù)理需求的鑒定評估申請，其中100歲以上17人，年齡最高的107歲。經(jīng)評估評審，共771人可享受待遇，占申請人數(shù)的83.08%。其中454人(占48.92%)可享受單項(xiàng)(生活照料)待遇，317人(占申請人數(shù)的34.16%)可享受兩項(xiàng)(生活照料及醫(yī)療護(hù)理)待遇。

　　申請為何通不過？ 病歷資料不齊全

　　跟其他社保險(xiǎn)種不同，長護(hù)險(xiǎn)是要通過長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(如養(yǎng)老院)申請長護(hù)評估，經(jīng)過評估符合條件的，才能享受相應(yīng)待遇。市人社部門介紹，8月以來申請長護(hù)險(xiǎn)評估不獲通過的原因主要有兩個(gè)：一是長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)初評尚未能準(zhǔn)確把握標(biāo)準(zhǔn)，部分申請人日常生活活動(dòng)能力經(jīng)專家復(fù)評未達(dá)享受待遇標(biāo)準(zhǔn)。二是申請人提供的病歷材料不齊全，不能準(zhǔn)確反映其目前的生活能力狀態(tài)或智能障礙程度等。例如癡呆癥者未能提供本市二級以上(含二級)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癡呆癥或智能障礙(中、重度)診斷證明。

　　有養(yǎng)老院也提醒，提供的病歷資料越完整越好，患有中重度癡呆癥的老人，一定要提供規(guī)定醫(yī)院的癡呆癥或智能障礙(中、重度)診斷證明。有的老人只是提供醫(yī)院病歷或出院小結(jié)，當(dāng)中并無明確是中度還是重度，資料也不過關(guān)。

　　對于評估不獲通過的參保人，可以申請復(fù)核和復(fù)查。首先是在評審結(jié)果公示階段。如對結(jié)果有異議的，可在公示期內(nèi)向市勞動(dòng)能力鑒定中心提出復(fù)核申請。具體是申請人或其親屬、長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向市勞動(dòng)能力鑒定中心提出書面復(fù)核申請，由市勞動(dòng)能力鑒定中心進(jìn)行內(nèi)部復(fù)核。

　　在結(jié)果告知階段也可以申請復(fù)查。申請人自收到長護(hù)評估結(jié)論之日起15日內(nèi)有異議的，可以申請復(fù)查評估。復(fù)查評估申辦程序是：由申請人或其親屬、代理人向長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提出復(fù)查評估申請，復(fù)查評估的程序以及期限與首次長護(hù)評估相同。

　　據(jù)了解，根據(jù)《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》，市勞動(dòng)能力鑒定中心自長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申報(bào)之日起60日內(nèi)將長護(hù)評估結(jié)果通知申請人。而從8月份的實(shí)踐來看，網(wǎng)上申報(bào)經(jīng)安排評估專家組現(xiàn)場評估、評審專家組集體評審、專家組意見復(fù)核、結(jié)果公示、制作結(jié)論等環(huán)節(jié)，共需30~40日左右。當(dāng)《廣州市長期護(hù)理需求評估意見》自出具后次日，參保人即可開始享受待遇，待遇有效期原則上為一年。

　　定點(diǎn)機(jī)構(gòu)何時(shí)擴(kuò)圍？ 出臺(tái)辦法供機(jī)構(gòu)申請

　　目前，廣州市首批長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有29家，記者走訪時(shí)，不少未納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老院和老人家屬希望能擴(kuò)大定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的范圍。

　　“希望長護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍再擴(kuò)大，早點(diǎn)將我們這類民營養(yǎng)老院也納入其中?！睆V州市養(yǎng)和怡老院院長沈適偉接受記者采訪時(shí)提出，希望盡早加入長護(hù)險(xiǎn)的覆蓋范圍。

　　養(yǎng)和怡老院位于芳村大道南東塱東裕圍，1998年就已開張，在養(yǎng)老院中算“資深”的。目前收住老人130多人，八成左右都是80歲以上高齡老人。養(yǎng)和怡老院的收費(fèi)不高，入院每月價(jià)格在3000元以內(nèi)，其中護(hù)理費(fèi)1200～1500元。

　　沈適偉說，養(yǎng)和怡老院入住的老人大多是退休職工，退休工資兩三千元，基本可以自己解決入院費(fèi)用，但經(jīng)濟(jì)上也不寬裕，有些家屬還要幫補(bǔ)部分。如果有了長護(hù)險(xiǎn)，符合條件的每個(gè)月能報(bào)銷幾百元，不僅能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，老人也會(huì)在養(yǎng)老院住得更安心。

　　他說，怡老院老人的失能程度較重，估計(jì)院內(nèi)有三分之一的老人符合長護(hù)險(xiǎn)的要求，因此家屬對長護(hù)險(xiǎn)十分期待?！耙呀?jīng)有不少家屬來問會(huì)不會(huì)下一步覆蓋到我們院，甚至一些行動(dòng)自如的老人也來問。”沈適偉說，雖然還沒納入定點(diǎn)，但養(yǎng)和怡老院也為實(shí)施長護(hù)險(xiǎn)做了預(yù)先準(zhǔn)備，專門新置電腦錄入老人資料，也增加了相應(yīng)人力。

　　對此，廣州市人社局就表示，目前廣州市正抓緊研究制定《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》。管理辦法出臺(tái)實(shí)施后，將適時(shí)啟動(dòng)長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入工作，進(jìn)一步擴(kuò)大長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和覆蓋范圍，屆時(shí)符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均可按規(guī)定提出申請。

　　養(yǎng)老院會(huì)不會(huì)重復(fù)收費(fèi)？ 個(gè)人只需交納自付費(fèi)用

　　對于長護(hù)險(xiǎn)的待遇，即限額內(nèi)按比例支付的床位費(fèi)、基本生活照料費(fèi)用及醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，是由市醫(yī)保局與長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(如養(yǎng)老院)進(jìn)行結(jié)算的。人社部門強(qiáng)調(diào)，長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不得再向參保人員或其家屬重復(fù)收取上述費(fèi)用。參保人員辦理結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。如發(fā)生重復(fù)收取，市醫(yī)保局可根據(jù)《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)協(xié)議書》的約定，要求長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行限期整改并視其情節(jié)輕重予以相應(yīng)處理。

　　另外，享受長護(hù)險(xiǎn)待遇時(shí)不能同時(shí)享受醫(yī)保住院、急診留觀、工傷保險(xiǎn)住院及生育保險(xiǎn)住院等待遇。對此，長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)已設(shè)定規(guī)則：辦理長護(hù)險(xiǎn)待遇入院登記后無法辦理醫(yī)保住院、急診留觀、工傷保險(xiǎn)住院及生育保險(xiǎn)住院的入院登記；辦理醫(yī)保住院、急診留觀、工傷保險(xiǎn)住院及生育保險(xiǎn)住院的入院登記后無法辦理長護(hù)險(xiǎn)待遇入院登記。

　　市人社局表示，在鑒定評估階段、待遇支付階段均設(shè)置多種措施防止騙取待遇的行為，此外還會(huì)對長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施駐點(diǎn)檢查、日常巡查和年度考核，監(jiān)督長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)相關(guān)待遇，并委托第三方機(jī)構(gòu)對參保人申請、享受長護(hù)險(xiǎn)待遇進(jìn)行稽核，避免發(fā)生騙保行為。

　　居家養(yǎng)老怎樣申請？ 由服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請

　　選擇居家養(yǎng)老的失能老人，也可以通過定點(diǎn)養(yǎng)老院申請長護(hù)險(xiǎn)，報(bào)銷比例還比機(jī)構(gòu)護(hù)理的高(90%)，但是記者了解到，目前僅有3家長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供居家護(hù)理服務(wù)，分別為：廣州市家佳護(hù)理服務(wù)有限公司(家庭服務(wù)機(jī)構(gòu))、廣州一家依養(yǎng)老服務(wù)有限公司(家庭服務(wù)機(jī)構(gòu))、廣州市白云博愛園老人院(社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu))。廣州市人社局表示，有居家建床需要的參保人需直接與上述機(jī)構(gòu)聯(lián)系，在確保機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的前提下辦理居家建床手續(xù)。

　　屬于居家養(yǎng)老的失能老人，應(yīng)在能夠提供居家護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦理建床手續(xù)后，向該定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交相關(guān)資料并提出長護(hù)評估申請。通過長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)初評的，由長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。

　　目前，廣州市醫(yī)保局已編印《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)指南(試行)參保人員篇》，市民可在市人社局、市醫(yī)保局的網(wǎng)站、微信公眾號上查詢(如市醫(yī)保局網(wǎng)站在“辦事指南-職工醫(yī)保就醫(yī)業(yè)務(wù)”欄目)，或撥打12345熱線咨詢，亦可到市醫(yī)療保險(xiǎn)二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或各長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取宣傳彩頁。

　　長護(hù)險(xiǎn)知多D

　　一

　　什么人可申請長護(hù)險(xiǎn)？

　　試點(diǎn)階段，廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人群為本市職工醫(yī)保參保人員，今后再逐步擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和其他人員，直至實(shí)現(xiàn)全覆蓋?！　?/p>

　　正常享受市職工醫(yī)保待遇且已在長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記入住或建床(含居家建床)手續(xù)、病情穩(wěn)定的長期失能參保人員，可通過長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請長護(hù)評估。

　　試點(diǎn)啟動(dòng)階段，將按參保人員年齡段分步實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，具體安排為：

　　85歲及以上的失能職工醫(yī)保參保人員可自2017年8月1日開始提出長護(hù)評估申請。

　　80～84歲的失能職工醫(yī)保參保人員可自2017年9月1日開始提出長護(hù)評估申請。

　　80歲以下的失能職工醫(yī)保參保人員可自2017年12月1日開始提出長護(hù)評估申請。

　　二

　　怎么申請長護(hù)險(xiǎn)？

　　首先，申請人本身需要參加了職工醫(yī)保，其次要確定申請人入住的養(yǎng)老院是不是長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(名單在市人社局、醫(yī)保局網(wǎng)站均可查詢)。在養(yǎng)老院申辦長護(hù)險(xiǎn)，長護(hù)評估申請、待遇享受等事項(xiàng)由養(yǎng)老院通過系統(tǒng)直接辦理，無需親臨醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　記者了解到，申請人或家屬需要提供的資料有：

　　1.申請人社?？ɑ蜥t(yī)保卡，以及身份證的原件及復(fù)印件；

　　2.《廣州市長期護(hù)理需求評估申請表》(可向養(yǎng)老院索取)及有效的疾病診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料；

　　3.申請人小一寸彩照1張。需要特別提醒的是，提供的病歷資料越完整越好，患有中重度癡呆癥的，一定要提供本市二級以上(含二級)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癡呆癥或智能障礙(中、重度)診斷證明。

　　三

　　鑒定評估流程

　　1

　　提出申請

　　生活完全不能自理，病情基本穩(wěn)定，已在長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記入住或建床(含居家建床)手續(xù)的參保人員可由本人或親屬、代理人攜帶相關(guān)材料向養(yǎng)老院提出評估申請。參保人員有下列情形之一的，長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不予受理長護(hù)評估申請：

　　1. 患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩(wěn)定的；

　　2. 患有重度精神類疾病的；

　　3. 距上次長護(hù)評估不通過結(jié)果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動(dòng)能力無明顯變化的。

　　2

　　機(jī)構(gòu)初評

　　申請人提交的基本信息、參保信息及申請項(xiàng)目在通過長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)審核后，長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定安排評估小組對申請人病情及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行初步評估，通過初評的申請人資料由長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。

　　3

　　現(xiàn)場評估

　　通過機(jī)構(gòu)初評的申請人按照市勞動(dòng)能力鑒定中心安排接受長期護(hù)理需求評估專家小組的現(xiàn)場評估。

　　集體評審

　　4

　　市勞動(dòng)能力鑒定中心組織長期護(hù)理需求評審專家小組對現(xiàn)場評估結(jié)果進(jìn)行集體評審。

　　5

　　結(jié)果公示

　　評審結(jié)果在市人力資源和社會(huì)保障部門網(wǎng)站及長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)公示。公示期內(nèi)，申請人或長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等對評審結(jié)果有異議的，可經(jīng)長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向市勞動(dòng)能力鑒定中心提出書面復(fù)核申請。經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定中心復(fù)核評審結(jié)果有誤的，更正評審結(jié)果后重新公示。

　　6

　　意見送達(dá)

　　經(jīng)公示對評審結(jié)果無異議的，由市勞動(dòng)能力鑒定中心自長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申報(bào)之日起60日內(nèi)出具《廣州市長期護(hù)理需求評估意見》，并通過長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)送達(dá)申請人。申請人自收到長護(hù)評估意見之日起15日內(nèi)有異議的，應(yīng)通過原申請渠道向市勞動(dòng)能力鑒定中心申請復(fù)查，復(fù)查長護(hù)評估意見為最終結(jié)論。

　　7

　　待遇生效

　　《廣州市長期護(hù)理需求評估意見》自出具后次日生效，有效期原則上為一年。參保人員應(yīng)在有效期屆滿前60日內(nèi)按原申請渠道提出長護(hù)評估申請。

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