國務院辦公廳近日印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(以下簡稱《意見》),提出2017年起進一步加強醫(yī)保基金預算管理,全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。專家認為,在我國全民醫(yī)保市場業(yè)已形成,且醫(yī)保支付已成為公立醫(yī)院主要補償來源的前提下,醫(yī)保支付制度改革將成為醫(yī)療服務費用控制的關鍵機制。
醫(yī)保支付分類改革今年全面推行
《意見》明確,醫(yī)保支付方式改革的主要目標是,2017年起進一步加強醫(yī)保基金預算管理,全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。到2020年,全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式,按項目付費占比明顯下降。
人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長陳金甫表示,由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務能力薄弱等問題比較突出,深層次體制機制矛盾尚需破解,醫(yī)保支付方式在調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進,建立分級診療體系、推進公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務、控制醫(yī)療費用過快增長等各項改革重點任務也對醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。
本次改革的主要內容,一是推進醫(yī)保支付方式分類改革,實行多元復合支付方式。針對不同醫(yī)療服務的特點,推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費,長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務,可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費;探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。
二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費,逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制,合理確定中西醫(yī)病種付費標準。
三是開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。
四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費,可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,可采取按床日付費。
五是強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點協(xié)議管理,全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控,將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為,實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金,支持醫(yī)療機構運行。
支付方式推動醫(yī)院管理模式改變
值得注意的是,《意見》特別強調了建立機制的問題,“健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制”,“建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制”。有專家認為,建立機制最終的目標是提高醫(yī)療機構自我管理的積極性,促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變:“此次改革的終極目標之一,通過醫(yī)保改革最終推動醫(yī)療機構整體運營管理模式的轉變,從粗放式的規(guī)模擴張向服務的精細化轉變。醫(yī)保的支付方式變革在明確了方向和工具之后,也將指引醫(yī)療服務機構轉變方向,更好地提升醫(yī)療質量和控制費用?!?/p>
伴隨科技發(fā)展、增長的消費需求和人口老齡化趨勢,醫(yī)療成本將越來越高,而醫(yī)?;鹬Ц赌芰κ怯邢薜摹J聦嵣?,醫(yī)療費用控制已經成了世界各國醫(yī)療管理的基本趨向。國際醫(yī)保改革實踐證明,在醫(yī)保制度下,僅僅依靠需方成本分擔制度,難以有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長,而通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費用控制,能提高供方費用控制的激勵與約束。據(jù)了解,目前很多國家都在積極進行醫(yī)保支付方式改革,以改善按服務項目支付帶來的具有成本價格膨脹傾向的激勵。
“醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機制,以醫(yī)保支付為主導,將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向,這是全民醫(yī)保體制下必然會發(fā)生的改變?!苯邮堋督洕鷧⒖紙蟆酚浾卟稍L的專家表示,在現(xiàn)代醫(yī)保市場,形成了由需方、供方與支付方三方構成的社會醫(yī)保系統(tǒng)。作為第三方,醫(yī)保機構或醫(yī)保制度充當了醫(yī)療服務“團購”及醫(yī)療費用的關鍵調節(jié)角色,不但要保障國民的健康權益從而保證醫(yī)療服務的有效供給,而且要通過費用分擔與支付機制來約束供求行為,特別是供方醫(yī)療服務行為,以實現(xiàn)醫(yī)療資源配置與使用效益的最大化。
按病種付費成改革方向
值得關注的是,按病種付費和按疾病相關組付費被提到重要位置。而按疾病相關組付費主要是指DRGs。從世界各國和地區(qū)實施的經驗來看,DRGs不僅是較為有效控制住院費用的工具,也是幫助醫(yī)院轉變模式的重要手段。
DRG全稱是按疾病診斷相關分組,是根據(jù)住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素,將患者分為若干的“疾病診斷相關組”,繼而可以以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。由于DRGs根據(jù)分組打包付費,高出部分不再支付,這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性,更為精細化的管理住院服務的成本。
清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏表示,從國際上看,在1980年至2010年間,醫(yī)療費用第三方支付開始關注醫(yī)療質量,以“病種”和“病種分組”(DRG)作為支付單位。截至2014年,經合組織(OECD)國家成員國中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國、德國、匈牙利、日本、荷蘭、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、美國的社會醫(yī)療保險均進入了質量支付階段,無論公立醫(yī)院還是民營非營利醫(yī)院,均在運用DRG的方法進行績效評價與管理,醫(yī)療保險和醫(yī)療機構協(xié)會均參照DRG的數(shù)據(jù)進行對話和制定醫(yī)保支付值。
專家表示,質量付費法的意義在于,過去那些基于行政權力加人脈制定的目錄和價格逐漸失去約束性,真正有約束力的是醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)分析所證明的結果。這個結果令政府和社會放心,令醫(yī)療機構信服并主動控制成本,留給患者和社會的是醫(yī)療服務質量的改善?,F(xiàn)在,我國已有多個試點地區(qū)開展按疾病診斷相關分組付費,雖然還有很多地方并不具備開展此項工作的條件,可作為醫(yī)療支付改革的重要組成部分,未來仍會是大勢所趨。
“隨著這項改革的落地,我國的醫(yī)保支付方式將從數(shù)量付費法轉入質量付費法。”楊燕綏表示,以數(shù)量論價值的時代是第三方付費制度發(fā)展的初級階段,在它完成使命之后必將逐漸退出,未來質量付費法將大大提高醫(yī)生的價值。(記者李唐寧 實習生 崔晶)
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